年　　月　　日　　

　　　粟国村長　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　粟国村空家等情報登録制度に関する要綱第７条第１項の規定により、空家等情報登録台帳を利用したいので申し込みます。