令和　　年　　月　　日　　
　　　粟国村長　様
住所／所在地　　　　　　　　　　
氏名／名称　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

私は、ふるさと粟国村を応援するため、次のとおり寄附を申し出ます。

１　希望する使途（いずれか一つを選択し、□にレ印をご記入してください。）
□　教育・文化の推進に関する事業
□　保健・医療・介護・福祉の向上に関する事業
□　産業の振興に関する事業
□　生活環境の向上に関する事業
□　指定なし

２　寄付金額　　　　　　　　　　　円

３　寄付方法（いずれか一つを選択し、□にレ印をご記入してください。）
□　納付書払　　後日、納付書を郵送します。
□　口座振込　　後日、口座番号等を郵送にてお知らせします。
□　現金書留　　下記連絡先まで送付願います。
□　持参　　　　来庁予定日時をお知らせください。
　　　　　　　　＊日　時　　令和　　年　　月　　日　　　　時頃

　４　返礼品の選択
□　粟国村特産品詰合わせ
□	 粟國の塩のみ詰合わせ

５　寄附したことに関する住所、氏名等の公表について、該当の□にレ印をご記入ください。
ア　住所（都道府県、市町村名）の公表について
□　公表してもよい　　　　　　　□　公表を希望しない
イ　氏名の公表について
□　実名を公表してもよい　　　　□　公表を希望しない
ウ　寄付額の公表について
□　公表してもよい　　　　　　　□　公表を希望しない

６　粟国村への応援メッセージ

【連絡先】
〒901-3792
沖縄県島尻郡粟国村字東483番地
粟国村役場　総務課　税務係
TEL 098-988-2016
FAX 098-988-2206