希望団地		第種	構造		受付番号		
村 営 住 宅 入 居 申 込 書
年　　月　　日　
　粟国村長　　　　　様
ふりがな　　　　　　　　　　
申 込 者　　　　　　　　印　
　下記のとおり村営住宅の申込みをします。
　なお、申込書に虚偽の記載があるときは、無効とされても異議を申しません。	
現住所
　　粟国村字
	勤務先	所在地	
		名　称
（電　　　　）	
	続柄	氏　　　　　　名	年齢	職業	去年一年間の収入額	※月　　　収	

							

							
							
※世帯の月収（　　　　円）－（　　　　円×　　　　名）＝（　　　　円）	
住　宅　困　窮　の　現　況	１	住宅以外の建物又は場所に居住している	倉庫　事務所　その他	
	２	保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住している	老朽住宅　仮設住宅　その他	
	３	他の世帯と同居していて生活上著しく不便である現在の間取りと世帯員との関係から衛生上又は風教上不適当な居住状態である	便所（専用、共用）炊事（専用、共用）部屋数　間　畳
借家、間借、下宿、寮、その他	
	４	同居しようとしている親族があるが分散して生活している	別居親族と別居先	
	５	正当な立退き要求を受けているが立退き先がない	立退き要求を受けていることを証する書類	
	６	勤務地から著しく遠隔地に居住している	片道所要時間　　　時間　　分	
	７	毎月の収入に比較して現在の家賃は著しく過重である	家賃　　　　　　　　　　　円	
	８	婚約中であるが住宅がないため結婚できない	婚約中であることを証する書類	
	９	その他		
　注　１　『住宅困窮の現況欄』は、該当箇所の数字を〇で囲み右欄にも所要事項を記入して下さい。
　　　２　※印欄は記入しないこと。

（裏）
現　住　所　付　近　の　見　取　図	※　実態調査表	
	一般、その他	
		
現在居住している
住宅の見取図　　	（間取り及び畳数を表示すること。）		

																												実態調査の結果上記のとおり相違ありません。
年　月　日

調査員
職氏名　　　印	

																													

																													

																													

																													
																													
提示すべき書類	確認印		
収入を証する書類			
立退き要求、婚約を証する書類			
その他