（表）　　　　　　　　

定住促進住宅入居
申込書	希望団地		受付番号	※番号	※	
ふ　り　が　な		生年月日	年　　月　　日	
氏　　　　　名				
本　　籍　　地		現　住　所		
勤務先	所　在　地		勤務上の地位		
	名　　　称		勤務年数		
入居する家族の状況	続柄	氏　　　　名	年齢	職業	勤務先名及び職名	過去１年間における総収入額	

							

							
家族人員数	※

人	被扶養者数	※

人	月平均収入算定額	※	
　上記のとおり定住促進住宅に入居したいので、関係書類を添えて申し込みます。
　なお、申込者及び同居しようとする親戚が暴力団であるか否かの確認のため、沖縄県警察本部に照会されることに同意します。
　また、入居後において、入居者（申込者）又は同居者が暴力団であることが判明したときは、村営住宅を明け渡すことを誓約します。
　　　　　　年　　月　　日
　粟国村長　様
申込者　　　　　　　　　	
書　　類　　審　　査	
村長	副村長	課長	担当者	課員	判　定	
					合格		
					不合格		

（裏）

現在居住状況	住んでいるところ（該当のものに○印を付す。	１　借家	２　間借	３　同居	４　住居以外の建物	５　その他	
	居室の規模	建物の面積	平方メートル

	室数	室	畳数	畳	
住居申込理由	住居に困っている理由（該当のものに○印を付す。）	左の事項について詳細に記入のこと。	
	１　狭あい
２　立退請求
３　家族と別居
４　家賃が高額	５　保安上危険
６　衛生上有害
７　通勤に遠隔
８　その他		
これまで村営住宅に申し込んだ回数	団地	団地	
	回	回	
これまで村営住宅入居を申し込んだ年度別回数	
年度	
年度	
年度	
年度	
入居許可を受けた際保証人となる者	現住所		
	ふりがな		生年月日	申込者との関係	
	氏名		年　月　日		
	職業		前年の総収入額		
	現住所		
	ふりがな		生年月日	申込者との関係	
	氏名		年　月　日		
	職業		前年の総収入額		
備　　　　考	　（関係書類）
１　住民票の謄本
２　所得に関する証明書（給与所得者にあっては勤務先で発行する過去１年間における給与支給済証明書、事業所得者にあっては前年度の所得（収入）証明書）
３　実態調査を受ける場合に便利な現住所付近の略図
　（注意事項）
１　この申込書は、正確に記載すること。
２　※印は、記入しないこと。
３　関係書類は、一切返却しません。